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咯血的鉴别诊断

咯血的鉴别诊断

  

  经口腔吐出的血液并非都系咯血,咯血应与口腔、鼻腔出血或上消化道的呕血鉴别,口血液,常与唾液相混合,检查口腔可以发现出血处,鉴别诊断一般不难,鼻腔出血时,血液自前鼻孔流出,不伴发咳嗽,鉴别诊断也不困难,但血液自后鼻孔沿咽壁下流,吸人呼吸道后而再咳出来,易被误诊为咯血,须仔细检查鼻腔发现病变和出血点。止消化道呕血与咯血有时鉴别较为困难,呕血前常有恶心及上腹部不适,呕出物可混有食物,呕血后常排黑便,患者常有胃病,肝脏病史。

  咯血是临床常见症状,应进一步明引起咯血的原发疾病,很多疾病均可引起咯血,主要有下列几种疾进行仔细鉴别诊断。

  一、呼吸系统疾病

  1、肺结核 咯血是肺结核患者常见的症状,约有50%的患者有程度不等的咯血,不少患者因咯血而就诊成为肺结核诊料的线索,咯血量多少不等,少者仅为淡中带血,多者一次咯血可在500ml以上,结核咯血颜色为鲜红色。

  肺结核患者多见青壮年人,患者多同时出现全身不适,疲乏无力,食欲缺乏,体重减轻,午后低热,盗汗、脉块等全身中毒症状。

  肺结核的体征,不同类型和不同病期而各不相同。典型的体征有患侧呼吸运动减低,触诊震颤增强,叩诊呈浊音,听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性

  实验室检查,痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核,且可肯定为活动性病灶;血沉增速情况有助于考虑肺结核病灶的炎症程度,结核菌素试验对儿童诊断有一定的价值。

  X线检查,X线检查在肺结核的诊断上有很高的价值,大致表现有:斑点结节状,密度较高,边缘清楚的纤维包围的干酪灶;云雾状或片状,密度较淡,边缘完整密度不均匀的球形病灶;4具有环形边界透亮的空洞形成.。

  支气管镜检查,直视下可见支气管结核病灶,刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结核菌和瘤细胞或咬检进行组织学检查可明确诊断。

  根据病史,临床表现,体征,X线,痰结核菌检查和支气管镜检查一般诊断并不困难。

  2、支气管扩张 咯血是支气管扩张的常见症状,文献报告约90%患者不同程度的咯血。少者数口,多者每次达500ml以上,为鲜红色。

  患者多为青壮年,病程较长,常有慢性咳嗽,咳脓痰的病史。追溯既往史患者多在幼年时期患过麻疹百日咳、支气管肺炎等病症,患者病程虽长,但全身情况比较良好,咯血后常不发热,止血也较快,咳嗽、咳痰常与体位有关,晨起或卧床后咳嗽加剧,咳痰量增多,痰量多者可达数百毫升,痰液静置后可分为3层,上层为泡沫状黏液,中层为较清的浆液,下层为脓液及细胞碎屑沉渣。

  体检患者胸背下部可听到湿性音或呼吸音减弱,常有忏状指(趾)。

  X线检查,一般患者X线平片上极少有征象。重度患者胸片显示一侧或双侧下肺纹理增粗,絮乱以及呈蜂窝壮阴影,或见有小的液平面。支气管造影确定扩张的部位,范围形状,并可决定治疗方案。

  3、肺癌 约60%原发性肺癌有咯血症状,多为持续性或音断性痰中带血或小量咯血,血痰少,大咯血者少见。本病多见国性老年患者,约20%患者血痰是第一个症状。

  根据地病史,咳嗽,咳痰,咯血等症状,X线检查,支气管镜检查刷检和咬检病理,细胞学检查可以确诊。

  4、脓肿 多起病急骤,有高热,咳嗽,胸痛,吐大量脓臭痰或脓血痰,常是肺炎和葡萄球菌败血症等的并发症。约50%的患者有咯血症状,咯血量不大。病程约2周时间,咳出大量脓痰时患者体温也降低,病变可逐渐被吸收,病情改善最近痊愈,迁延不愈可形成慢性肺脓肿。

  慢性肺脓肿,体温常不升高,中毒症状亦少,咳脓血痰或脓痰较多,有臭味,每天可达300ml以上,患者呈慢性病容,贫血消瘦,萎靡,有杵状指。

  实验室检查,急性肺脓肿白细胞计数增高,中性粒细胞增加,慢性肺脓白细胞拉加不明显,而有轻度贫血。痰涂片和培养可做出细菌学诊断和药敏试验,选用敏感的抗生素治疗。

  X线检查,病变初期为片状浓密阴影,后渐向周围肺组织扩展,而且不受叶间胸膜限制。脓腔形成后则内壁光滑,常有液平,脓腔周围有炎症浸润,后期脓腔渐缩小,炎润渐消退,最后形成少许条索状阴影而痊愈。

  一般根据急性发病史,临床表现、X线检查,痰细菌学检查和诊断断性治疗,诊断不困难。

  5、慢性支气管炎 慢性支气管炎患有时也有咯血,一般为小量或痰中带血,为支气管黏膜充血损伤所致,一般不须治疗,3~4d之内自行停止,但又易于复发。体征,X线及痰液检查常无特性改变,慢性支气管炎患者发生持续少量咯血时,须小心寻找其他原因,特别是支气管癌,以免延误诊断。

  6、肺炎 急性肺炎大部分患者起病急骤,有寒战高热,咳嗽,胸痛,咯血,咯血原因是肺实质处于高度充血状态,小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血。

  肺炎球菌肺炎患者,痰中混有血液者多见,有时血量在20ml以上,病期2~3d以后转的锈色痰。

  肺炎杆菌性肺炎痰液呈红色。

  流感病毒性肺炎常反复小量咯血。

  肺炎支原体肺炎患者约1/4有咯血性痰,但不呈铁锈色。

  7、肺真菌病 包括白色念珠菌,肺曲菌和新型隐球菌病等,通常有发热、乏力,咳嗽,咯血痰或脓血痰,多见于老年,幼儿或体弱营养不良的患者,X线易与化脓性肺炎及肺结核相混良的患者,X线易与化脓性肺炎及肺结核混淆,痰液中找到直菌或血清反应阳性可确诊。

  8、肺阿米巴病 为肝阿米巴病并发症之一,也可来自肠道病灶。通常有发热、乏力、咳嗽、胸痛,易与慢性肺脓肿、肺结核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味,X线检查可见肺内片状炎症或空洞影,多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋养体。

  9、肺吸虫病 本病有严格的地区性,多流行于浙江、福建、四川等地区。患者都曾在病区进食未熟的石蟹或螬蛄史。主要临床症状是咳嗽,咳痰,咯血,胸痛。典型的痰呈铁锈色或棕黄色。病人虽有长期的反复咯血,但全身情况尚好,体征不明显,血中嗜酸性粒细胞增多,X线有时能见浸润,囊样阴影或胸腔积液胸膜增厚等,肺吸虫皮内抗原体试验阳性或痰中找到肺吸虫卵即能确诊。

  10、包虫病 是由 绦虫蚴寄生人体肺内所引起,早期可无症状,囊肿增大合并感染时则出现咳嗽,咳痰,咯血及胸痛等症状,X线可见肺内呈圆形,卵圆形,略叶分叶状阴影,囊肿破裂后空气进入则顶部呈现一半月形带本病流行于我国西北和内蒙古地区,包虫抗原皮内试验及补体结合试验对诊断有重要意义。

  11、支气管结石

  可能来自某些肺部病变的结石,如肺结核,淋巴结结核,异物,错构瘤放线菌病,肺脓肿等。

  临床表现主要是干咳,反复的咯血,或有咳出结石史。咯血量通常为痰中带血或小量咯血,但有的病例可有大咯血,如结石阻寒支气管可伴有喘鸣、呼吸困难等症状,继发感染而发热、咳嗽,咳痰等,查体在梗阻的部位可听到局限性哮鸣音,伴感染后可听到罗音。

  X线检查可发现有支气管结石阴影,以后膈中叶根部较为多见,结石远羰有时可发现肺、不张或肺部感染,支气管造影可发现支气管梗阻远端有钙化影,支气管镜检查对诊断也有一定帮助。

  X线胸片上如炎症病变相应部位有钙化结节,炎症消退后而咯血不止者,则支气管结石的可能性甚大。

  12、尘肺 是肺职业病,可分为矽肺,矽酸盐肺,滑石肺,肺铁未沉着症等,其临床表现主要有胸痛,呼吸困难,咳嗽,咳痰,偶有血痰或咯血,诊断主要依据职业及肺部X线表现。

  13、亚性肿瘤肺转移 恶性肿瘤转移至肺部时常可引起咳嗽,咳痰,咯血等症状,绒毛膜上皮癌、睾丸畸胎瘤和恶性葡萄胎最容易转移支肺部引起咯血症状。其他亚性肿瘤如鼻咽癌乳腺癌,食道癌,胃癌,肝癌,结肠直肠癌前列腺癌,精原细胞瘤和类癌等也可能转移到肺部。

  X线检查,恶性肿瘤转移常为多发性,单发性者少见。多发性乾为圆形,卵圆形、粟粒状,大小相仿,边缘不整,发展较快。一般原发灶不易诊断,须仔细设法寻找。

  14、良性支气管瘤 良性支气管瘤主要有支气管瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤等。多发生于30~40岁的人中,多见于女性,因为肿瘤生长缓慢,临床症状可延续多年,早期无任何症状,或仅有干咳或气喘,并在远端发生感染或支气管扩张。

  X线检查,良性支气管瘤,最常见的是支气管腺瘤典型的X线征为肺部附近有圆形或类圆形阴影,密度均交一致,边缘锐利,体层摄片更易于发现。

  支气管镜检查易于做出诊断,痰细胞学检查无助于诊断。

  二、心血管系统疾病

  1、风湿性心脏病二尖瓣狭窄,因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起左心房衰竭,肺静脉及毛细管内压力明显增高,肺充血,支气管黏及毛细管破裂引起咯血,多为淡中带血或小量咯血,左心衰竭伴水肿时常咳出粉红色泡沫样痰。根据心脏病史,心脏听诊心尖区舒张期杂音,X线显示左心房扩大,心电图显示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚,超声心动图出现“城垛样“图形。

  2、肺栓塞 肺栓塞是由于血栓阻塞了肺动脉而引起。临床表现患者有精神紧张,胸痛,胸闷,咳嗽、咯血、心慌、四肢凉、出汗等,查体呈呼吸困难,面色苍白,烦躁不安,发绀或有发热,脉细弱,心率增快,心前区奔马律,肺内有湿性罗音,颈静脉怒张肝肿大等急性右心功能不全的体征。

  X线检查,肺栓塞可引起肺动脉高压征象,多发性小的肺栓塞呈支气管肺炎样弥散的浸润阴影,较大的栓塞则发生肺梗死,呈楔形阴影。肺血管造影可显示直径0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范围。也为手术治疗作好准备。

  放射性核素扫描大有助于诊断

  3、肺动静脉瘘 肺内先天性血管畸形,多在青年时期发病,男性较多。患者常有呼吸困难,心悸,批复咯血,胸前区痛,发绀等,因病程长,患者表现贫血的症状。

  查体时发现,可在病变部位听到边疆性收缩期杂音。发绀,杵状指和贫血的症状。

  X线检查发现密度均匀,边界清楚的团块阴影,病灶内偶有很少的钙化,阴影随深吸气扩大,深呼气缩小。

  肺动脉造影,MRI检查可清楚地了解动静脉瘘的位置,单发或多发,也可为手术作好准备。

  三、全身性疾病及其他原因

  (一)血液病

  某些血液病如血小板结减少性紫癜、白血病、血友等患者,也可引起咯血。患者尚有呼吸道以外的出血倾向。如血小板结减少性紫癜以皮肤、黏膜出血为主,以下肢更多,白血病常以齿龈出血,鼻衄,皮肤出血点为多,血友病患者往往是有很轻微的外伤即可引起持久而严重的出血,多见幼儿发病。

  (二)急性传染病

  1、肺出血型钩端螺旋体病 肺出血型钩端螺旋体病即钩端螺旋体性出血性肺炎,是急性感染性传染病。多数患者起病急骤,有恶寒或寒战,高热,头痛,全身肌痛等症状,类似流感的症状,部分患者起病较缓慢,仅有轻微发热伴有鼻咽部症状2~3d后出现咳嗽,淡中带拖血或咯血,胸闷,气促和轻度发绀,有的患者发生大咯血,患者肺炎症状较显著,但胸部体征较少,仅部分病例叩诊呈轻度浊音和听到湿性音。

  X线胸片呈现双侧肺野斑片状模糊阴影,以中、下野为著。病原学和血清学检查可以确定诊断。

  2、流行性出血热 流行性出血热是出血热的一种,出血热是一组由虫媒病毒引起的自然疫源性传染病,临床上以发热,出血,休克等症状为特征。以病急骤,以畏寒,寒战,高热开始,全身症状较重,尤以头痛,腰痛肌痛为突出。出血常见于病3~5d,结膜,巩膜,软腭和皮肤发生大头针帽大小出血点,出血点分布密集呈链条状排列,多见于上半身,尤以胸部和上胸部,下半身较少见,患者可以引起咯血,患者有不同程度的肾脏损在,有蛋白尿血尿

  患者发热持续约5~6d,退热后症状而加重,有的甚至出现休克,为此病的重要特征之一。

  实验室检查,血小板计数,大多数减少,流行性出血热抗体(EHF-AB)滴度常达1:1280以上,有助于诊断。

  根据流行季节(多在5~6月份)流行地区,发热,出血和肾脏损害等三大临床症状和实验室检查,诊断并不困难。

  3、白寒病 本病以慢性经过,临床表现多样化和反复作为特征。临床上主要表现阿弗他口炎伴有外生殖哭疱疹与溃疡,眼部表现虹膜睫状体炎,角膜炎,前房积脓等,皮肤有结节性红斑样疹,毛囊炎样损害,痤疮样损害,血栓性静脉炎与血栓性动脉炎的表现,肺部血栓性动,静脉炎可引起咯血。

  本病的表现复杂,尤其是不典型的病例,诊断较为困难,而反复发作和急性女阴口疮样小溃疡是常见的症状,对提示诊断有重要的帮助。

  4、结缔组织病 其中系统性红斑狼郊和结节性多动脉炎偶可发生咯血。因为这类疾病常累及脏器和系统的损害,临床表现多种多样,极为复杂。系统性红狼疮大都有皮疹,关节痛,发热、继以头痛,纳差,脱发等表现,常累及肾、心、肺、肝、消化系统,神经系统、眼、骨骼、淋巴结等,并多次自行缓解和恶化。结节性多动脉炎,约25%的口才出现多形性结节样皮损,患者常有不规则发热,多汗,乏力,肌肉和关节痛等症状,常累及肾,消化道,心和肺,累及肺引起肺内血栓可引起咯血,甚至可能发生天咯血。

  活检可明确诊断

  5、肝出血—肾炎综合征 病因不明,多见于男性青年,病程数月至一年,预后不良。临床表现间歇性咯血,伴呼吸困难和胸痛,同时也伴有肾功能损害,表现为肾小球肾炎,肾功能损害为进行性,最后死于尿毒症或肺部病变。

  肾活栓免疫荧光检查发现抗肾小球基底膜抗体则诊断确定。

  6、“替代性月经”成年女性发生与月经财期相应的周期性咯血,须考虑为“替代性月经”此种异常现象罕见,原因未明。有人认为体内雌激素的周期性浓度增高,引起肺毛细血管的充血,出血所致,此外气管和支气管子宫内膜异位也引起此现象,但更为罕见。对于此种异常咯血现象经过长期观察和细致检查而不能发现其他原因咯血时,方可诊为“替代性月经”。